廣州有醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)6753家。

廣州醫(yī)保為市民提供便捷的經(jīng)辦服務(wù)。

罕見病患兒家長因“穗歲康”的出現(xiàn)感受到了希望。

得益于長護(hù)險(xiǎn)，廣州高齡老人多了一層保障。

“感謝醫(yī)保，感謝國家和政府對(duì)這個(gè)群體的關(guān)注。這樣我們才有了希望，有了繼續(xù)走下去的力量。愿我的孩子好起來，將來成為一個(gè)對(duì)社會(huì)有用的人”，罕見病SMA特效藥諾西那生鈉首入國家醫(yī)保目錄的當(dāng)天，一位苦等十年的廣州患兒媽媽道出心聲。在此之前，廣州市醫(yī)保局指導(dǎo)下的商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)“穗歲康”，已經(jīng)將55萬元一年的諾西那生鈉費(fèi)用，力挽狂瀾地降到了18萬元。下一年，兩股合力之下，這筆醫(yī)療費(fèi)將降至2萬元左右，更多的患兒將由此迎來新生。

“穗歲康”是今年廣州醫(yī)保為群眾辦實(shí)事的一張名片，也是市醫(yī)保局成立將近3年以來，一步步創(chuàng)新實(shí)踐、扎實(shí)前進(jìn)，全力解除人民疾病醫(yī)療后顧之憂的一個(gè)縮影。

做為本輪機(jī)構(gòu)改革新成立的市政府工作部門，廣州市醫(yī)保局聚焦新機(jī)構(gòu)賦予的新職能，圍繞解決人民群眾醫(yī)保領(lǐng)域急難愁盼問題，逐步構(gòu)建、完善層次豐富的醫(yī)療保障體系。特別是今年以來，從助力常態(tài)化疫情防控，到深化各項(xiàng)制度改革，從持續(xù)擴(kuò)大覆蓋范圍、提高保障力度，到提高效率提供貼心經(jīng)辦服務(wù)，努力提供全方位、全周期的醫(yī)療保障，穗歲康、長護(hù)險(xiǎn)、按病種分值付費(fèi)改革……每一件實(shí)事迸發(fā)的火花，都增添了這座城市的光彩和溫度。

醫(yī)保帶給無數(shù)病患家庭前行的力量，千家萬戶的健康幸福，是廣州醫(yī)保前行的動(dòng)力。

“每一個(gè)群體

都不應(yīng)該被放棄”

“每一個(gè)小群體都不應(yīng)該被放棄”。歲末，國家醫(yī)保局談判代表張勁妮溫柔而堅(jiān)定的這句話，不僅是為罕見病患者謀出路，更道出了全民醫(yī)保的愿景，亟待構(gòu)建一個(gè)能夠精準(zhǔn)保障、盡量滿足不同人群多元需求的醫(yī)療保障體系。

廣州自2001年12月實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，目前已構(gòu)建起基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)保、長護(hù)險(xiǎn)、普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的多層次醫(yī)保制度體系。近年來，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保兩項(xiàng)政策的修訂、“穗歲康”的推出、長護(hù)險(xiǎn)的升級(jí)擴(kuò)容，“廣州體系”得到進(jìn)一步豐富和完善。

目前，廣州醫(yī)保參保覆蓋率穩(wěn)定保持在98%，基本醫(yī)保待遇穩(wěn)步提升。比如正處于征繳期的2022年度居民醫(yī)保，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2021年的學(xué)生794元、其他人員681元提高至842元、722元；新一年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也將高層次人才未就業(yè)配偶及子女、永久居留資格外國人納入；學(xué)生門診報(bào)銷比例提高；門診特定病種增加。

托底困難群體。廣州有“基本醫(yī)救+購買服務(wù)救助+商保救助+專項(xiàng)重疾醫(yī)救”醫(yī)療救助模式，救助對(duì)象覆蓋全體市民和外來人員、可中途參保，醫(yī)救全城通辦、“一站式”結(jié)算。今年前10個(gè)月，就有117.2萬人次獲得5.1億元的醫(yī)療救助。

醫(yī)保所及之處，更加關(guān)注特殊群眾、兒童成長心理健康、靈活就業(yè)等各類群體。廣州醫(yī)保貼心考慮到心、肺、胰島等器官或組織移植住院患者、精神分裂癥門特患者、家庭腹膜透析患者以及腦癱、自閉癥兒童的就醫(yī)需求，提供精準(zhǔn)醫(yī)保服務(wù)，減輕患者負(fù)擔(dān)。生、老、病，生命全周期的各種需求都被無微不至地照拂。

從“醫(yī)?？ā钡健搬t(yī)保碼”

繡花式細(xì)摳經(jīng)辦服務(wù)

醫(yī)保事關(guān)每一個(gè)普通人，如何讓一千多萬參保人、企事業(yè)單位、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)都能理解、知曉辦事程序，便捷地辦好醫(yī)保事項(xiàng)？今年入選全國醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“學(xué)黨史辦實(shí)事”優(yōu)秀典型案例的廣州醫(yī)保很有底氣。

制定政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單；提供窗口辦、就近辦、網(wǎng)上辦、掌上辦“四辦”服務(wù)；適老化的“事前預(yù)約+現(xiàn)場(chǎng)取號(hào)”雙軌服務(wù)、老年人專窗；高頻服務(wù)事項(xiàng)可“銀行辦”，出家門15分鐘就能找到醫(yī)保辦事網(wǎng)點(diǎn)；“醫(yī)保網(wǎng)上辦事服務(wù)大廳”升級(jí)超強(qiáng)功能，融合“穗好辦”“粵省事”等頭部政務(wù)服務(wù)App，全部醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)可網(wǎng)辦；991萬人醫(yī)保憑證“脫卡”用碼，帶著手機(jī)就能辦醫(yī)?！?/p>

“碼時(shí)代”不夠前沿？“無感支付”也來了——只要你是參保人，看病繳費(fèi)不用排隊(duì)不用刷手機(jī)，看完就可拿藥離開。今年11月，廣州率先開展就醫(yī)信用無感支付試點(diǎn)，職工醫(yī)保參保人授權(quán)簽約后到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，免除所有診間窗口排隊(duì)繳費(fèi)環(huán)節(jié)。無感支付目前已在珠江醫(yī)院、市一醫(yī)院、廣醫(yī)二院上線，更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可拭目以待。

繡花式地細(xì)摳經(jīng)辦服務(wù)，讓廣州醫(yī)保對(duì)每一次國家政策的銜接落地都游刃有余快速響應(yīng)。下半年，當(dāng)盼望已久的“異地看門診也能報(bào)銷醫(yī)?！焙孟鱽?，這件事馬上列入了廣州醫(yī)保“我為群眾辦實(shí)事”重點(diǎn)項(xiàng)目清單，做為首個(gè)上線國家醫(yī)保信息平臺(tái)的超大城市，目前廣州已有334家定點(diǎn)醫(yī)院開通了異地就醫(yī)門診直接結(jié)算功能，遠(yuǎn)超國家下達(dá)的任務(wù)目標(biāo)?！霸俨挥每鄲泪t(yī)保轉(zhuǎn)不過來，看病拿藥不能報(bào)銷，爸媽終于可以安心在廣州住下了”，眾多在穗打拼多年的“夾心層”奔走相告。

助力疫情防控

催化久盼的改變

疫情發(fā)生以來，廣州醫(yī)保及時(shí)出臺(tái)一系列政策，確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付影響收治。通過特殊時(shí)期的快速響應(yīng)、醫(yī)保政策調(diào)整，實(shí)現(xiàn)篩查對(duì)象、確認(rèn)疑似和確診參?；颊哚t(yī)療保障全覆蓋、費(fèi)用零負(fù)擔(dān)；防疫藥品和醫(yī)用耗材應(yīng)急采購“綠色通道”的開通，最大限度保障了救治藥品耗材供應(yīng)；今年5月份疫情發(fā)生后，廣州醫(yī)保迅速調(diào)整醫(yī)保改點(diǎn)及結(jié)算辦法，為封控區(qū)內(nèi)的就醫(yī)轉(zhuǎn)診等需求提供便利；試行疫情防控期間線上購買非處方藥醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，力解用藥短缺“燃煤之急”。

很多決定看似疫情下的“隨機(jī)應(yīng)變”，其實(shí)少不了長期積淀的底氣，也體現(xiàn)著高度、大局的運(yùn)籌帷幄。一場(chǎng)疫情，讓一些人們久盼的變化順勢(shì)而生。比如，順應(yīng)疫情防控減少聚集的慢性病長處方政策如今已常態(tài)化實(shí)施，慢病老人反復(fù)奔波排隊(duì)開藥的困境一舉破解；又如，互聯(lián)網(wǎng)問診的就醫(yī)模式在醫(yī)保政策的支撐下得到磨合發(fā)展的空間。

助力疫情防控，更力撐復(fù)工復(fù)產(chǎn)。今年上半年，繼續(xù)階段性降低職工醫(yī)保繳費(fèi)率；“5.21”之后，出臺(tái)職工醫(yī)保、生育保險(xiǎn)費(fèi)階段性惠民政策，精打細(xì)算為企業(yè)和個(gè)人減負(fù)。今年1~10月，醫(yī)?！皽p降延”政策共為企業(yè)和個(gè)人減負(fù)186億元。

2021年已接近尾聲。11月9日，《廣州市深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案》正式印發(fā)實(shí)施，提出6大方面改革任務(wù)和22項(xiàng)具有廣州特色的創(chuàng)新舉措，未來五至十年廣州醫(yī)保的發(fā)展藍(lán)圖已經(jīng)繪就。廣州醫(yī)保表示，未來將聚焦“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展任務(wù)，全面貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，以深化醫(yī)療保障制度改革為主線，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，努力為維護(hù)人民健康保駕護(hù)航，持續(xù)提升民生的溫度、幸福的質(zhì)感，奮力書寫好群眾幸福生活的“醫(yī)?！贝鹁怼?/p>

亮點(diǎn)掃描

“廣式”改革探索“搶”到多個(gè)國家級(jí)創(chuàng)新性試點(diǎn)項(xiàng)目

近年來，廣州醫(yī)保主動(dòng)先行先試，“搶”到了多個(gè)國家級(jí)創(chuàng)新性試點(diǎn)項(xiàng)目，進(jìn)行“廣式”的改革探索。

基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)改革經(jīng)驗(yàn)在全國推廣；“穗歲康”試點(diǎn)登“2020年廣東保險(xiǎn)業(yè)十大創(chuàng)新案例評(píng)選活動(dòng)”榜首；首創(chuàng)公益平臺(tái)組建“城市地方聯(lián)隊(duì)”“團(tuán)購”平價(jià)好藥；國家智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)、長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)走在前列；成為全國首個(gè)落地國家醫(yī)保信息平臺(tái)的超大型城市……一系列“廣式”醫(yī)保的大膽創(chuàng)新，為醫(yī)保事業(yè)貢獻(xiàn)廣州智慧。

“度量衡”創(chuàng)新醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)跑全國

怎樣“錙銖必較”地管好、用好1400萬參保人看病的“救命錢”？早在2018年，廣州在全國首創(chuàng)開展基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)保支付方式改革，運(yùn)用臨床大數(shù)據(jù)客觀反映疾病診治資源消耗水平，建立實(shí)用的費(fèi)用“度量衡”，用“支付、監(jiān)管、評(píng)價(jià)”三位一體的支付體系，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控費(fèi)，提升診療水平。

啟動(dòng)這項(xiàng)試點(diǎn)，全廣州收集了三年間800余萬份病案的大數(shù)據(jù)，形成了1.2萬個(gè)核心病種組和25個(gè)綜合病種組，計(jì)算相應(yīng)的病種分值，作為付費(fèi)基礎(chǔ)，設(shè)定全新“游戲規(guī)則”。

“控費(fèi)不是根本目的，一切管理手段都是為了提高醫(yī)療質(zhì)量，為老百姓減輕疾病負(fù)擔(dān)?！敝榻t(yī)院醫(yī)保主任李超感嘆，幾年DIP改革試行下來，服務(wù)流程優(yōu)化了，效率提升了，科室內(nèi)涵式發(fā)展加快了，病人看病更省心省錢，基金管理也見效，各方喜聞樂見。

DIP付費(fèi)方式改革是首創(chuàng)運(yùn)用大數(shù)據(jù)方式進(jìn)行醫(yī)保治理、在全國率先落地實(shí)施、符合中國國情的一項(xiàng)重大創(chuàng)新型改革，廣州的做法得到國家醫(yī)保局的高度認(rèn)可，并向全國27個(gè)省、71個(gè)城市復(fù)制推廣，全國40多個(gè)城市陸續(xù)來穗調(diào)研學(xué)習(xí)。

“穗歲康”“出圈”立普惠共享新標(biāo)桿

“人均可支配收入的20%以上如果用于醫(yī)療支出，比如在廣東，如果家庭每年收入都有10萬元以上用于治療大病，對(duì)于大部分的工薪階層來說都是崩潰的。”南方醫(yī)院血液病專家孫競(jìng)教授在一次罕見病交流會(huì)上說。動(dòng)輒數(shù)十上百萬的大病費(fèi)用，哪怕基本醫(yī)療保障解決了七八九成，自付部分依然是個(gè)“黑洞”。

廣州市醫(yī)保局指導(dǎo)的商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)“穗歲康”，直擊這一痛點(diǎn)，要讓大部分人“病得起”。參保人投保和理賠均不限年齡、不限既往癥，自費(fèi)藥品不限病種范圍、不限藥品品種報(bào)銷，重點(diǎn)保障醫(yī)保目錄范圍外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用，年度最高保額235萬元，通過醫(yī)保系統(tǒng)一站式結(jié)算，這張廣州醫(yī)保名片真的很“出圈”。

2021年度“穗歲康”總投保人數(shù)達(dá)到367萬，截至11月底，已賠付14.4萬人次、約4.1億元，獲賠最高金額為103.3萬元，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)率達(dá)35.5%。運(yùn)行平穩(wěn)可持續(xù)的“穗歲康”模式受到了國家醫(yī)保局的高度關(guān)注和充分肯定。2022年，“穗歲康”參保范圍將基本實(shí)現(xiàn)對(duì)廣州常住居民的全覆蓋，并降低免賠額、優(yōu)待特定人群。

今天，你參保了嗎？

長護(hù)險(xiǎn)升級(jí)挽回失能者的尊嚴(yán)

花都一名壯年男子因病癱瘓臥床十年，沒有勞動(dòng)力，生活不能自理，全靠家人照顧。直到長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)出現(xiàn)，護(hù)理照料費(fèi)用有了著落，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定期派專業(yè)護(hù)士上門指導(dǎo)護(hù)理照料和康復(fù)訓(xùn)練，他才慢慢找回了笑容。

更多得益于長護(hù)險(xiǎn)的，是高齡多病失能的老人。長護(hù)險(xiǎn)和專業(yè)護(hù)理人員讓他們的晚年又多了一個(gè)得力又貼心的“家人”，為生活帶來一點(diǎn)甜。

作為全國首批15個(gè)試點(diǎn)及省內(nèi)唯一長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，廣州在今年1月修訂了長護(hù)險(xiǎn)新政，擴(kuò)覆蓋廣籌資，優(yōu)待遇增服務(wù)。今年《廣州市養(yǎng)老服務(wù)條例》頒發(fā)后，廣州醫(yī)保配合衛(wèi)健部門制定了廣州市老年人照護(hù)需求綜合評(píng)估的管理辦法及其評(píng)估規(guī)范，推動(dòng)建立全市統(tǒng)一評(píng)估制度，讓更多的失能失智人員得到長期、專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，保障生命質(zhì)量和生存尊嚴(yán)。如今，一大批養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)納入長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也被納入醫(yī)保，助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。今年前十個(gè)月，全市已有6.3萬人享長護(hù)險(xiǎn)待遇，8.2億元的基金支出和待遇水平居全國前列。

平價(jià)藥“團(tuán)購”為民砍價(jià)爭(zhēng)取更多救命好藥

歲末，醫(yī)保“國談”再現(xiàn)“靈魂砍價(jià)”，彰顯了人民健康至上、生命至上的決心。而廣州醫(yī)保在積極落實(shí)國家醫(yī)保談判目錄、落地各批次國家和省集采任務(wù)的同時(shí)，還牽頭組織“地方聯(lián)隊(duì)”，在全國率先開展純公益性運(yùn)作的藥品和醫(yī)用耗材集團(tuán)帶量采購（GPO），吸引了全省2/3地市加入“團(tuán)購”，一起為參保人收羅好用的救命藥品和耗材，以量換價(jià)“砍”到“貼地”。

有了這些“花樣砍價(jià)”，罕見病“天價(jià)藥”百萬到萬，心臟支架、擴(kuò)張球囊萬到百，人工關(guān)節(jié)萬到千，一瓶水的價(jià)格買到進(jìn)口原研藥……越來越多的老百姓用上了好藥，慢性病人一月省下數(shù)千元。截至10月底，廣州GPO累計(jì)為患者節(jié)約采購費(fèi)用142億元。

基金“保衛(wèi)戰(zhàn)”大數(shù)據(jù)打造智能監(jiān)控示范樣本

巨額的醫(yī)?；鹗呛芏嗖环ǚ肿友壑械摹疤粕狻保帽M伎倆要“吃”到它，監(jiān)管好這筆巨額“保命錢”，是醫(yī)保工作的重中之重。為此，廣州醫(yī)保高起點(diǎn)建設(shè)按病種分值付費(fèi)系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)、藥店聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管系統(tǒng)，通過建立虛假住院、低標(biāo)入院和高套分值預(yù)警等10個(gè)大數(shù)據(jù)模型，過度診療、就醫(yī)聚集行為等34個(gè)監(jiān)管規(guī)則，以及305個(gè)監(jiān)管指標(biāo)，將與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的所有數(shù)據(jù)納入自動(dòng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)預(yù)警，實(shí)現(xiàn)險(xiǎn)種、機(jī)構(gòu)、人群全覆蓋，真正給基金監(jiān)管裝上“電子眼”“掃描儀”，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管從人工核查為主向全面智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

今年7月，國家醫(yī)保局對(duì)廣州智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)進(jìn)行總結(jié)評(píng)估驗(yàn)收，結(jié)果為“優(yōu)秀”。

為了維護(hù)基金安全，市醫(yī)保局實(shí)行了基金全流程閉環(huán)監(jiān)管，定期開展定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“線上+線下”全覆蓋大排查；針對(duì)虛假入院、冒名住院、掛床住院等情形，運(yùn)用“人臉識(shí)別+視頻監(jiān)控”技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)住院診療全過程的深度監(jiān)控；針對(duì)部分定點(diǎn)零售藥店通過電子醫(yī)保卡線上套現(xiàn)等違規(guī)新特點(diǎn)，聯(lián)合廣東銀聯(lián)重點(diǎn)治理聚斂盜刷社?？ㄌ赚F(xiàn)行為。今年開展的打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”專項(xiàng)整治行動(dòng)，追回了違規(guī)金額1.6億元。

數(shù)說廣州醫(yī)保

截至10月底，廣州醫(yī)療保障人數(shù)1405萬，全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)6753家。

今年1~10月，共4412.2萬人次享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用296.8億元，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付177.2億元。

提醒

2022年度廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、廣州商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)“穗歲康”正在接受參保繳費(fèi)，繳費(fèi)期分別將在12月20日、12月31日截止，還未參保的市民趕緊行動(dòng)起來。

個(gè)人身份參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的市民可通過“穗好辦”App或街道（鎮(zhèn)）公共服務(wù)機(jī)構(gòu)參保。詳情可關(guān)注“廣州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)查詢；掃下方二維碼可直接參?！八霘q康”進(jìn)行繳費(fèi)。

文/廣州日?qǐng)?bào)全媒體記者周潔瑩、穗醫(yī)保宣

圖/廣州日?qǐng)?bào)全媒體記者陳憂子、莊小龍、蘇俊杰