作為北京市基本醫(yī)保的補(bǔ)充保險(xiǎn)，“北京普惠健康保”問世后迅速掀起參保熱潮，截至8月15日，“北京普惠健康保”參保人數(shù)已經(jīng)突破120萬。市民對這款產(chǎn)品青睞有加的同時(shí)，也反映出人們對高額醫(yī)療費(fèi)用帶來的支出性風(fēng)險(xiǎn)的更多關(guān)注。

據(jù)悉，“北京普惠健康保”最高300萬元的保額中，不僅包含了最高100萬元住院自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，還涵蓋了最高100萬元海內(nèi)外高額特藥責(zé)任(25種國內(nèi)特藥最高保額為50萬元/年、75種國外特藥最高保額為50萬元/年)。這兩項(xiàng)保障旨在解決基本醫(yī)保不能覆蓋的高額醫(yī)療自費(fèi)費(fèi)用，將大幅提升北京市民的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

一場大病摧垮一個(gè)中產(chǎn)家庭

不少市民會有疑問，難道只有嚴(yán)重的病才需要自費(fèi)嗎?如果購買普通的療效藥、做所謂“小手術(shù)”的話，社保范圍之外是否還需要自費(fèi)?答案是肯定的。

一篇名為《流感下的北京中年》的文章在三年前刷屏網(wǎng)絡(luò)，記錄了年入百萬的主人公李可帶著其岳父29天求醫(yī)之路的故事。輾轉(zhuǎn)5家醫(yī)院，經(jīng)歷了輸液、急診、進(jìn)ICU、插管、找血、考慮賣房、上人工肺，最后還是無力回天，李可的岳父于昏迷中病逝于ICU。“年薪百萬尚且承擔(dān)不起ICU的費(fèi)用”的細(xì)節(jié)讓不少網(wǎng)友感同身受。實(shí)際上，“流感下的北京中年”并非個(gè)例。

北京市民廖某患上了重癥肺部感染疾病，原本以為社保已經(jīng)全覆蓋，費(fèi)用不用發(fā)愁。為了保證治療效果，醫(yī)生推薦了自費(fèi)藥品，按照服用劑量，每天最少要服用2粒。按照醫(yī)生推薦購買價(jià)格，每天需要1000元;按照網(wǎng)上醫(yī)藥銷售公司提供的價(jià)格，也得支付780元。這樣的價(jià)格對于普通家庭而言很難承受。

另一位來自北京的吳某是個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的白領(lǐng)，在外企上班，收入也高。在一次回家的路上，吳某發(fā)生車禍，需要進(jìn)行股骨頭置換手術(shù)。手術(shù)很順利，半個(gè)月后吳某準(zhǔn)備出院，當(dāng)拿到醫(yī)院的賬單后，他發(fā)現(xiàn)竟然有54%的費(fèi)用需要自己掏腰包，醫(yī)保并不能報(bào)銷，其中涵蓋了陶瓷的股骨頭、止疼藥、麻醉藥和一些術(shù)后恢復(fù)性的藥物。

“因病致困”主要源于醫(yī)療自費(fèi)開支

為什么有醫(yī)保還會“因病致困”呢?主要原因是自費(fèi)項(xiàng)目太多，比如ICU費(fèi)用，一天花費(fèi)一兩萬元，醫(yī)保不報(bào);比如療效好的進(jìn)口藥多為自費(fèi)藥，而且這些藥往往花費(fèi)高昂，醫(yī)保同樣無法報(bào)銷。

按照國家醫(yī)療保障局《2020國家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》披露，我國甲類藥品目前共637種，這部分藥品基本醫(yī)保100%報(bào)銷;乙類藥品2163種，這部分藥品在醫(yī)保內(nèi)按照70%-90%的比例進(jìn)行報(bào)銷;丙類藥品19萬種，這部分藥品基本醫(yī)保是不覆蓋的，需要患者自費(fèi)。

也就是說，只有0.3%的藥品是醫(yī)保100%報(bào)銷，1.1%的藥品部分報(bào)銷，98.6%的藥品不在醫(yī)保范圍內(nèi)。

舉例來說，一位淋巴瘤患者一年的治療總費(fèi)用約為93萬元，其中醫(yī)保內(nèi)51.5萬元、住院自費(fèi)33萬元、住院高值耗材8.5萬元(非限額報(bào)銷部分)。

記者算了筆賬，醫(yī)保內(nèi)個(gè)人自付51.5萬元，可享受基本醫(yī)保報(bào)銷40萬元，大病二次報(bào)銷4.8萬元。住院自費(fèi)和高值耗材非限額報(bào)銷費(fèi)用共41.5萬元，基本醫(yī)保不予報(bào)銷?；竞痛蟛?bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用為6.7萬元，自費(fèi)費(fèi)用41.5萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用48.2萬元。

如果該患者在身體健康時(shí)投保了“北京普惠健康保”，患淋巴瘤后將按以下比例報(bào)銷：

①醫(yī)保內(nèi)個(gè)人自付可報(bào)銷金額：(6.7-3.94)*80%=2.2萬元，個(gè)人自付由原來的6.7萬元變?yōu)?.5萬元。

②醫(yī)保外住院自費(fèi)可報(bào)銷金額：(33+8.5-2)*70%=27.65萬元，住院自費(fèi)費(fèi)用由原來的41.5萬元變?yōu)?3.85萬元。

合計(jì)可報(bào)銷金額為29.85萬元，個(gè)人總費(fèi)用由原來的48.2萬元變?yōu)?8.35萬元。

年輕人更應(yīng)在身體健康時(shí)投保

只要是北京醫(yī)保在保狀態(tài)的參保人皆可參保“北京普惠健康保”，不限年齡，不限職業(yè)，不限戶籍，不限既往病史，特定既往癥可保可賠，惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病等5類特定既往癥與健康人群形成差異化賠付。

舉例來說，針對醫(yī)保范圍外的自費(fèi)部分，健康人群免賠額為2萬元，報(bào)銷比例是70%;特定既往癥人群免賠額是4萬元，報(bào)銷比例是35%。

也就是說，假設(shè)有用戶已經(jīng)患有相關(guān)特定既往癥，大多數(shù)的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)都不能保，或者能保不能賠。有了“北京普惠健康保”后，該用戶不但可以參保，在符合賠付條件的范圍內(nèi)也可以獲得賠付，只是作為特定既往癥人群，免賠額和賠付比例與健康人群有所差異。

記者注意到，相比社保以及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療、360城惠保、北京京惠保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)等，“北京普惠健康保”不僅保障范圍更加全面，覆蓋醫(yī)保目錄內(nèi)外，并且價(jià)格為每年195元，處于較低水平，其300萬元的總保額則處于較高水平。

據(jù)了解，“北京普惠健康保”對于被保險(xiǎn)人賠付標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定，是以其保單生效時(shí)的健康狀況為準(zhǔn)，若首次投保的保單生效時(shí)被保險(xiǎn)人無特定既往癥，連續(xù)投保過程中發(fā)生特定疾病，將仍可參照健康人群標(biāo)準(zhǔn)獲得高比例賠付。“年輕人上這個(gè)保險(xiǎn)是有必要的，年輕人群更應(yīng)在身體健康時(shí)參保。”北京市醫(yī)療保障局待遇保障處處長楊菁近日公開表示。

“北京普惠健康保”是一款由北京市醫(yī)療保障局、北京市金融監(jiān)管局共同指導(dǎo)，由北京銀保監(jiān)局負(fù)責(zé)監(jiān)督的普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)，可覆蓋超2000萬北京基本醫(yī)保在保人員。北京醫(yī)保參保人可通過官方指定投保平臺“北京普惠健康保”微信公眾號在線投保，也可通過支付寶、騰訊微保、京東和中國人保、中國人壽、泰康保險(xiǎn)、中國太平洋保險(xiǎn)、中國平安五家保險(xiǎn)公司渠道投保。